１割負担の場合
１回分の療養費 （ ）内の料金は１０割負担の場合（温罨法を含む）〔厚生労働省保険局長発第0524号 平成22年6月1日〕
| 0～2 km未満 | 2～4 km未満 | 4～6 km未満 | 6～16 km未満 | |
|---|---|---|---|---|
| １部位 | ¥219（¥2190） |
¥299（¥2990） | ¥379（¥3790） | ¥459（¥4590） |
| ２部位 | ¥245（¥2450） | ¥325（¥3250） | ¥405（¥4050） | ¥485（¥4850） |
| ３部位 | ¥271（¥2710） | ¥351（¥3510） | ¥431（¥4310） | ¥511（¥5110） |
| ４部位 | ¥297（¥2970） | ¥377（¥3770） | ¥457（¥4570） | ¥537（¥5370） |
| ５部位 | ¥323（¥3230） | ¥403（¥4030） | ¥483（¥4830） | ¥563（¥5630） |
